Ablehnende Entscheidung der Krankenkasse – Widerspruchsverfahren

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Die Krankenkasse prüft jeden Antrag, der eingegangen ist, nach genauen Vorgaben. Anschließend wird entschieden, ob ein Anspruch auf die Leistungen vorhanden ist. In der Regel werden die Leistungen so genehmigt, wie sie laut Antrag gestellt wurden. Durchaus ist es aber möglich, dass ein Antrag komplett abgelehnt wird oder andere Leistungen genehmigt werden. Diese müssen unter Umständen nicht einmal beantragt worden sein. Mittels Bescheid teilt die Krankenkasse am Ende das Ergebnis mit.

In der Regel können Sie einen Bescheid an einer vorhandenen Rechtsmittelbelehrung erkennen. Jedoch gibt es auch Bescheide, die diese Rechtsmittelbelehrung nicht enthalten. Wehren können Sie sich aber immer, auch wenn dies nicht ausdrücklich in dem Schreiben erwähnt wird!

Das Wichtigste in Kürze

• Ein Widerspruch muss bei der Krankenkasse in schriftlicher Form eingehen.
• Streben Sie eine Klage an, beauftragen Sie einen Fachanwalt für Sozialrecht.
• Der VDK oder SoVD kann bei Klagen auch hilfreich sein.

Was muss bei einem Widerspruch beachtet werden?

Möchten Sie einem Bescheid widersprechen, der abgelehnt wurde, so müssen Sie Widerspruch in schriftlicher Form bei der Krankenkasse einlegen.

Sie sind dann in der Situation, dass Sie der Krankenkasse nochmals genau erklären müssen, weshalb Sie den Antrag für notwendig halten. Der Hausarzt kann hier sehr hilfreich sein. Auf keinen Fall sollten Sie sich aber vor einem Widerspruch scheuen, wenn Sie die Ablehnung für falsch halten.

Für den Widerspruch haben Sie einen Monat Zeit, nachdem Ihnen der Bescheid zugestellt wurde.

Am Anfang müssen Sie in dem Widerspruch keine Erklärung abgeben. Jedoch muss daraus deutlich hervorgehen, dass Sie die Entscheidung als falsch empfinden und dies so nicht akzeptieren. Sie sollten aber später auch eine Begründung zum Widerspruch abgeben und erklären, weshalb das medizinische Hilfsmittel nötig ist. Gerne können hier auch die persönliche Lage einfließen und natürlich eine Bescheinigung des behandelnden Arztes.

Die Krankenkasse wird einen weiteren Bescheid erstellen, sobald sie den Widerspruch erhalten hat. Nun liegt es an der Krankenkasse, ob sie den zweiten Bescheid am Ende doch noch genehmigt oder aber wieder ablehnt.

Abzocke im Namen des Pflegedienstes und der Krankenkasse

Veröffentlicht: 5. Oktober 2017

Pflegebedürftige aufgepasst: Falsche Kassenmitarbeiter zocken ahnungslose Pflegebedürftige skrupellos ab. Dafür geben Sie sich als Mitarbeiter des MDK (Medizi­nische Dienst der Kranken­versicherung) oder des Pflegedienstes aus und beraten über Änderungen bei den Pflegeleistungen. Anschließend kassieren Sie

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Richtig klagen

Sie können für eine erneute Ablehnung binnen eines Monats Klage beim Sozialgericht einlegen.

Jetzt benötigen Sie aber einen Anwalt für Sozialrecht. Sollte Ihr Widerspruch schon drei Monate verstrichen sein und Sie immer noch keine Antwort erhalten haben, können Sie auch klagen. Hierbei handelt es sich um eine Untätigkeitsklage.

Privatpatienten sind hier im Vorteil, denn sie müssen sich an keine förmlichen Widerspruchsverfahren halten. Sie können nach einer Ablehnung gleich Klage beim Zivilgericht einlegen und das drei Jahre lang. Doch auch hier ist es ratsam, erst bei der Pflegeversicherung seinen Standpunkt zu äußern, ihn zu begründen und Atteste vom Arzt vorzulegen. Auch die privaten Krankenversicherungen werden anhand dieser Tatsachen eine erneute Prüfung durchführen.

Es wird jedoch auch Zeit verstreichen, bis endlich entschieden wird, ob die Krankenkasse mit der Ablehnung des Antrags im Recht ist.

Um ganz sicherzugehen, sollten der Widerspruch sowie die Klage als Einschreiben mit Rückschein versendet werden. Auch ein Telefax mit Sendebestätigung gilt als sicher. So sind Sie in der Lage nachzuweisen, dass Ihr Widerspruch auch fristgerecht einging. Natürlich besteht auch die Möglichkeit, die Klage oder den Widerspruch direkt vor Gericht abzugeben, sofern Sie einen Zeugen dabei haben.

Für Sie als Betroffenen ist eine Klage meist kostenlos, jedoch können Ihnen gegebenenfalls Anwaltskosten entstehen. Sie können aber Prozesskostenhilfe beantragen, welche aber nur genehmigt wird, wenn die Voraussetzungen dafür bestehen. Dies wird das Gericht prüfen.

Wo können Sie sich sonst noch Hilfe holen?

Gerne helfen Ihnen auch die Sozialverbände, also der VDK oder SoVD weiter oder Sie nehmen einen Fachanwalt, der sich auf Sozialrecht spezialisiert hat.

Sie können sich auch an Verbraucherzentralen wenden. Manche bieten hier ihre Unterstützung an, beantworten rechtliche Fragen und helfen bei einem Widerspruch und der Beantragung von medizinischen Hilfsmitteln.

Fragen & Antworten

FAQs zum Thema Ablehnende Entscheidung der Krankenkasse

Fazit

Scheuen Sie sich nicht, Widerspruch einzulegen, wenn Sie der Meinung sind, dass die Genehmigung des Hilfsmittels gerechtfertigt ist. Im Zweifel prüft die Krankenkasse auch erneut, ob dort nicht eine Fehlentscheidung gefällt wurde. Sie haben nichts zu verlieren, als eine erneute Ablehnung zu erhalten.