Der Pflegegrad wird von der Pflegekasse bestimmt und dafür macht ein Gutachter einen Hausbesuch. Er bestimmt zudem welche Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch genommen werden können. Sie halten die Entscheidung der Pflegekasse für falsch oder sind gegen die Einstufung, dann haben Sie die Möglichkeit gegen den Bescheid einen Einspruch einzulegen.
Die Entscheidung über den Pflegeantrag
Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines Gutachtens festgelegt und dafür teilt der Gutachter der Pflegekasse das Ergebnis der Begutachtung mit.
Vom Gutachter handelt es sich um eine Empfehlung und anhand der Empfehlung
entscheidet die Pflegekasse über den jeweiligen Pflegegrad.
Die Entscheidung erhalten Sie in einem schriftlichen Bescheid und dabei gibt es zwei Möglichkeiten, die Bewilligung oder eine Ablehnung.
Erbringt der Antrag nicht den gewünschten Pflegegrad, dann haben Sie die Möglichkeit einen Widerspruch einzulegen oder eine Klage anzustreben. Das gleiche Prinzip gilt, wenn die gewünschte Leistung nicht bewilligt wird.
In der Regel unterstützt die Pflegekasse das Gutachten des MDK, der das Gutachten anfertigt und Sie erhalten nicht nur das Gutachten, sondern auch den entsprechenden Bescheid der Pflegekasse. Sie fordern den Bescheid oder das Gutachten auf jeden Fall an, wenn es dem Schreiben nicht beiliegt, denn es ist wichtig, um den Pflegegrad zu begründen.
Die Pflegekasse erkennt den angestrebten Pflegegrad an und bewilligt die beantragten Leistungen, dass ist erfreulich. In der Regel werden die Leistungen rückwirkend ab dem Monat des Antrags gewährt.
Veröffentlicht: 3. Mai 2019
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Einlegen des Widerspruchs
Der Pflegebedürftige hofft auf einen hohen Pflegegrad oder eine hohe Leistung der Pflegekasse, aber teilweise werden die Anträge abgelehnt oder es kommt zu einem geringeren Pflegegrad.
Ab dem Zugang des Pflegekassenbescheids haben Sie einen Monat Zeit einen Widerspruch bei der Pflegekasse einzureichen, wenn Sie mit der Entscheidung nicht einverstanden sind. Ist in dem Bescheid keine Frist festgehalten, dann haben Sie sogar eine Frist von einem Jahr, um den Widerspruch einzulegen.
Die Frist beginnt an dem Tag, an dem der Bescheid bei Ihnen eingegangen ist. Sie sind sich nicht mehr sicher, welches Datum das war, dann richten Sie sich nach dem Datum auf dem Bescheid und Sie sind auf der sichere Seite. Der Widerspruch ist als Einschreiben mit Rückschein zu verschicken, aber Sie haben auch die Möglichkeit ein Telefax zu senden. In beiden Fällen können Sie sehr gut beweisen, dass Sie sich an die Frist gehalten haben. Sie sollten den Widerspruch nicht via Mail senden, denn eine Mail wird in der Regel nicht akzeptiert. Einen kostenlosen Musterbrief für den Widerspruch finden Sie hier.
Das Widerspruchsverfahren
Sie haben einen Widerspruch verfasst und innerhalb der Frist verschickt, dann überprüft die Pflegekasse die eigene Entscheidung in einem Widerspruchsverfahren.
Es wird ein Zweitgutachten erstellt und entweder erfolgt es nach Aktenlage oder es findet ein zweiter Besuch bei dem Pflegebedürftigen statt. Bei dem zweiten Termin sind alle medizinischen Unterlagen bereitzuhalten, damit der Gutachter sich ein vollständiges Bild der Situation machen kann und anhand dieser Situation die richtige Entscheidung trifft.
Sie erhalten einen positiven Bescheid, wenn der Einwand angenommen wird und dann spricht man von der sogenannten Abhilfe. Die Pflegekasse erlässt den Widerspruchsbescheid, wenn Sie eine Ablehnung erhalten.
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Die Klage vor dem Sozialgericht
Der Widerspruch bringt nicht das gewünschte Ergebnis, dann bleibt Ihnen meist nur noch eine Klage beim Sozialgericht.
Sie haben einen Monat Zeit, ab dem Tag des Widerspruchsbescheids, um die Klage beim Sozialgericht zu veranlassen. Auch in so einem Fall zählt immer das Datum des Bescheidzugangs. In einigen Fällen wird die Klage mit Hilfe eines gelben Umschlags verschickt und diesen Umschlag heben Sie auf jeden Fall auf. Der Postbote hat das Zustelldatum vermerkt, wenn es sich um ein Einschreiben handelt. Es geht um das Datum, wann er den Umschlag eingeworfen oder zugestellt hat. Sie können sich nach dem Datum auf dem Bescheid orientieren, wenn Sie selber nicht mehr wissen, wann die Zustellung erfolgte. Die Klage ist schriftlich bei Gericht einzureichen und dafür können Sie ein Einschreiben mit Rückschein verwenden oder ein Telefax. Auch eine Klage wird nicht per Mail eingereicht und auch hierfür finden Sie einen kostenlosen Musterbrief. Laden Sie ihn herunter und nutzen ihn!
Bei der Geschäftsstelle des Sozialgerichts können Sie die Klage aufnehmen lassen, denn bei der Formulierung wird Ihnen geholfen und Sie können die Klage in aller Ruhe besprechen.
Wichtig
Bringen Sie die folgenden Unterlagen zur Klageeinrichtung mit. Benennen Sie Beweismittel wie Zeugen, Schreiben oder Atteste vom Arzt, medizinische Unterlagen. Das Gericht kann sich nur eine eigene Meinung bilden, wenn Sie auch eine Kopie des angefochtenen Bescheids vorlegen. Auch der Widerspruchbescheid ist beizulegen.
Sie haben die Möglichkeit die Beweismittel nachzureichen, aber nur wenn Sie eine gute Begründung haben. Das Gericht setzt dafür eine Frist fest, die im Idealfall zu 100% einzuhalten ist. Einen rechtlichen Rat sollten Sie sich in jedem Fall einholen.
In der Regel fallen keine Gerichtskosten vor dem Sozialgericht an. Die Anwaltskosten werden von der Pflegekasse übernommen, wenn das Verfahren zugunsten des Pflegebedürftigen ausgeht. Mit Hilfe eines Anwalts können die Kläger auch prüfen lassen, ob Ihnen Prozesskostenbeihilfe zusteht.
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Fragen & Antworten
FAQs zum Thema Pflegegrad abgelehnt
1. Wer bestimmt den Pflegegrad für einen Pflegebedürftigen?
Der Pflegegrad für einen Bedürftigen wird von der Pflegekasse bestimmt, die mit dem MDK zusammenarbeitet. Der MDK macht einen Hausbesuch, informiert sich über die Situation und spricht eine Empfehlung gegenüber der Pflegekasse aus. Anhand der Empfehlung legt die Pflegekasse dann den Pflegegrad fest.
2. Die Pflegekasse lehnt die Leistung ab und jetzt?
Sie haben einen Ablehnungsbescheid bekommen, dann legen Sie zuerst einen Widerspruch ein. Die Pflegekasse wird eine erneuter Prüfung beantragen und über die Entscheidung erneut abstimmen. Im schlimmsten Fall müssen Sie vor das Sozialgericht ziehen und die Leistung gerichtlich erstreiten.
3. Brauche ich einen Anwalt bei der gerichtlichen Erstreitung der Leistung?
Sie sollten sich auf jeden Fall einen Anwalt nehmen, denn der Anwalt muss Sie vor Gericht vertreten und kennt sich mit den Gesetzen und Gegebenheiten deutlich besser aus.
4. Wer zahlt die Gerichtskosten, wenn ich verliere?
Sie haben die Möglichkeit Prozesskostenbeihilfe vor dem Prozess zu beantragen und in der Regel wird die Beihilfe auch gewährt.
5. Welche Unterlagen muss ich vor Gericht vorlegen?
Als Beweismittel reichen Sie alle Unterlagen des Arztes ein und auch die Bescheide und die Widersprüche. Im besten Fall können Sie Zeugen nennen.
Fazit
Der Pflegegrad wird von dem MDK und der Pflegekasse in Zusammenarbeit festgelegt und auch die Leistungen bewilligt, wenn der Pflegebedürftige einen Anspruch hat. Kommt es zu einer Ablehnung, dann müssen Sie innerhalb eines Monats einen Widerspruch anstreben und erneut die Leistung oder den Pflegegrad beantragen. Kommt es wieder zu einer Ablehnung, dann bleibt Ihnen nur das Sozialgericht.
