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Die Leistungen der Pflegeversicherung, sind vielfältig und für den Verbraucher schwer zu durchschauen. Einen Hoffnungsschimmer gibt es. Mittlerweile muss nur nur ein Antrag bei der Pflegeversicherung gestellt werden.Auch die gesetzlichen Krankenkassen haben den Antrag vorrätig und helfen beim Ausfüllen.
Das Wichtigste in Kürze
Die Pflege in den eigenen vier Wänden hat immer Vorrang vor einem Heim oder einer anderen stationären Pflegeinrichtung. Das Gesetz ist in der Hinsicht eindeutig.
Der Pflegedienst arbeitet ambulant und das Pflegepersonal kommt nach Hause. Die Abrechnung der erbrachten Leistungen erfolgt direkt mit der Pflegekasse.
Die Pflegekasse zahlt das Pflegegeld direkt an den Pflegebedürftigen aus. Neben der Auszahlung des Pflegegeldes gibt es die Mischoption. In diesem Fall erhalten Sie eine Teilzahlung und der Rest wird in Sachleistungen abgerechnet.
Die verschiedenen Optionen, wie Pflegesachleistung, Pflegegeld und Kombinationsleistung sind kombinierbar.
Weitere Leistungen, wie eine Wohnungsanpassung oder Hilfsmittel gibt es zusätzlich.
Die gesetzliche und private Pflegeversicherung
Die Leistungen der Pflegeversicherung verteilen sich auf die gesetzlichen Pflegekassen, die Beihilfsstellen und die privaten Versicherungsunternehmen. Die privaten Unternehmen arbeiten mit sogenannten Pflegeversicherungsverträgen.
Die Leistungen der privaten Krankenversicherungen und der gesetzlichen Pflegekassen sind gleich. Die gesetzlichen Pflegekassen erbringen Sach- und Geldleistungen und der ambulante Pflegedienst rechnet die erbrachten Leistungen mit der Kasse ab. Die Geldleistung zahlt die Pflegekasse in vereinbarter Höhe auf das Konto des Pflegedienstes.
Bei der privaten Pflegeversicherung finden keine Sachleistungen statt, aber es gibt eine Kostenübernahme.
Die Pflegeversicherung deckt nur den tatsächlichen Bedarf ab. Das bedeutet, wenn ein Hilfsbedürftiger keinen Anspruch auf Leistung hat, aber trotzdem Leistungen in Anspruch nimmt, zahlt er sie selber. Die Pflege- und Krankenkasse zahlen die Kosten in einem solchen Fall nicht.
Anders sieht es bei finanzieller Bedürftigkeit aus. Gerade in der heutigen Zeit gibt es viele Menschen, die auf staatliche Unterstützung angewiesen sind. Sie haben die Möglichkeit sich an das Sozialamt zu wenden und im besten Fall erhalten sie dort die nötige Hilfe. In dem Fall stellen Sie beim zuständigen Sozialhilfeträger einen Antrag auf Leistung zur Pflege. Nach Antragstellung und vor dem endgültigen Bewilligungsbescheid, prüft der Träger die Notwendigkeit. Ein Mitarbeiter des Sozialamtes macht dazu einen Hausbesuch oder sendet Ihnen gleichzeitig einen Fragebogen zu.
In einigen Fällen bestimmt der Pflegebedürftige selber, ob und welche Leistungen er in Anspruch nimmt. Wichtig ist, dass die Grundpflege dabei immer gesichert ist. Das bedeutet, auch wenn der Bedürftige eigentlich keine Hilfe will, sie aber braucht, dann bekommt er sie.
Pflegebedürftige aufgepasst: Falsche Kassenmitarbeiter zocken ahnungslose Pflegebedürftige skrupellos ab. Dafür geben Sie sich als Mitarbeiter des MDK (Medizinische Dienst der Krankenversicherung) oder des Pflegedienstes aus und beraten über Änderungen bei den Pflegeleistungen. Anschließend kassieren Sie
Die Leistungen der Pflegeversicherung erhalten Sie nur unter bestimmten Voraussetzungen.
Menschen mit nachgewiesener Pflegebedürftigkeit, sind voll leistungsberechtigt. Seit dem 1. Januar 2017 gibt es die fünf Pflegegrade. Pflegegrad 1 ist die Einstufung, bei der die wenigste Hilfe gebraucht wird und Pflegegrad 5 ist die höchstmögliche Einstufung. Bei Pflegegrad 5 braucht der Betroffene die meiste Hilfe von Fremden.
Die Pflegebedürftigkeit und auch die Einstufung der Pflegegrade wird über einen Antrag bei der Pflegeversicherung festgestellt. Verändert sich der Bedarf bei der Pflege, dann stellen Sie sofort einen neuen Antrag. Die Angaben müssen alle wahrheitsgemäß sein.
Der Antrag wird bei der gesetzlichen Krankenkasse gestellt. Bei privaten und gesetzlich Versicherten ist die Krankenkasse auch gleichzeitig die Pflegekasse.
Häusliche Pflege – Die Sachleistungen
Spezielle Pflegeleistungen stehen Personen mit Pflegegrad 2 bis 5 zur Verfügung, wenn sie der Pflege Zuhause zustimmen. Dabei spielt es keine Rolle, ob die Pflege durch einen Pflegedienst oder Verwandten gesichert wird.
Dazu gehören
körperbezogene Pflegemaßnahmen
pflegerische Betreuungsmaßnahmen
und / oder häusliche Pflegehilfe
Durch einen ambulanten Pflegedienst steht Ihnen das Recht auf besondere Leistungen zu. Der Pflegedienst kommt zu festen Uhrzeiten nach Hause und übernimmt die oben genannten Aufgaben im Rahmen des Vertrages.
Sie haben grundsätzlich nur das Recht auf einen ambulanten Pflegedienst, wenn Sie Pflegegrad 2 bis 5 haben. Sie können den Pflegedienst aber auch mit anerkanntem Pflegegrad 1 beauftragen. Allerdings stehen Ihnen keine Leistungen zu und die Pflegekassen übernehmen die Kosten nicht. Sie sind aus eigener Tasche zu zahlen. Aber die Pflegekasse gibt einen Zuschuss von monatlich 125 Euro und bezeichnet ihn als Entlastungsbetrag. Der Betrag ist an feste Zwecke gebunden. Die Verwendung ist mit Rechnungen und Belegen nachzuweisen.
Die Pflegesachleistungen dürfen nur von speziellem Fachpersonal durchgeführt werden. Außerdem muss ein spezieller Vertrag mit der Pflegekasse vorhanden sein. Hierbei handelt es sich um den sogenannten Versorgungsvertrag. Den Vertrag schließt die Pflegekasse nicht mit allen Pflegediensten ab und somit ist die Auswahl begrenzt.
Sie erbringen die sogenannten körperbezogenen Pflegemaßnahmen, wie
Hilfe beim Waschen
Hilfe beim Essen
und pflegerische Betreuungsmaßnahmen, wie
Spaziergänge
Haushaltstätigkeiten
Vorlesen
Vertragsleistungen
Im Vertrag sind alle Leistungen genau aufgelistet. Nicht nur die Art der Leistung ist enthalten, sondern auch der Umgang und die Zeit für die zu erbringende Leistung. An die Vorgaben hat sich der Pflegedienst zu halten, denn aufgrund der Angaben findet die Vergütung statt. Die Leistungen werden monatlich bezahlt und dazu rechnet der Pflegedienst immer direkt mit der Kasse ab. Der Pflegebedürftige hat mit der Abrechnung nichts zu tun.
In welcher Höhe die Pflegeversicherung die Kosten übernimmt, hängt vom Bedarf ab. Die Zuschüsse für die Pflegesachleistungen sind seit 2017 gestiegen und liegen monatlich mittlerweile bei:
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Das Pflegegeld gibt es für Pflegebedürftige mit Pflegegrad 2 bis 5, die von Verwandten, Freunden oder Nachbarn in den eigenen vier Wänden versorgt werden. Auf Antrag wird das Pflegegeld von der Pflegekasse gewährt.
Das Pflegegeld wird jeden Monat ausgezahlt. Die Höhe wird durch den Unterstützungsbedarf festgelegt und richtet sich nach den anerkannten Pflegegraden. Der Pflegegrad bestimmt der Medizinische Dienst nach einer genauen Untersuchung. Er stellt fest, inwieweit der Antragssteller wirklich auf Hilfe angewiesen ist und legt den Pflegegrad fest.
316 Euro für Pflegegrad 2
545 Euro für Pflegegrad 3
728 Euro für Pflegegrad 4
901 Euro für Pflegegrad 5
Häusliche Pflege: Die Kombinationsmöglichkeiten
Manche Pflegebedürftige haben keinen Anspruch auf Pflegeleistungen, aber unter bestimmten Umständen auf zusätzliches Pflegegeld.
Die Höhe des Pflegegeldes wird anhand der ausgezahlten Pflegehilfe berechnet. Die genaue Höhe ist immer in Prozentsätzen angegeben. Gerade bei Personen, die nur Pflegegrad 1 haben, kommt es zu Problemen mit Pflegeleistungen. Sie haben eigentlich keinen Anspruch und bleiben meist auf den hohen Kosten sitzen. Das Pflegegeld bietet eine Lösung, denn auch wenn andere Leistungen nicht möglich sind, kann die Pflegekasse Pflegegeld zahlen. Die Bedingungen sind streng.
Ein Pflegebedürftiger mit Pflegegrad 5 hat einen Anspruch von 1.995 Euro im Monat, aber er braucht davon nur 798 Euro. Also hat er nur 40% vom eigentlichen Geld in Anspruch genommen und somit stehen im 60% vom Pflegegeld zu. Insgesamt hat er einen Anspruch von 901 Euro im Monat. Er hat also einen Restanspruch von 901 Euro und die restlichen 540,60 Euro werden ausgezahlt.
Zusatzleistungen als Unterstützung im Alltag
Jeder Pflegebedürftige mit Pflegegrad hat einen Anspruch auf 125 Euro von der Pflegekasse. Hierbei handelt es sich um den sogenannten Entlastungsbetrag. Der Betrag wird monatlich ausgezahlt.
Unter bestimmten Umständen besteht die Möglichkeit höhere Leistungen in Anspruch zu nehmen. Im Jahr 2016 hatte jeder Pflegebedürftige einen Anspruch auf Betreuungs- und Entlastungsleistungen in Höhe von monatlich 208 Euro und das ist schon sehr gut. In den kommenden Jahren ist eine weitere Erhöhung geplant und das wird Zeit.
Pflegebedürftige lassen sich mit Hilfe des Entlastungsbetrages, bestimmte Leistungen der häuslichen Pflege, erstatten.
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Neben dem Anspruch auf Pflegesachleistungen, Pflegegeld, Kombi-Leistungen oder Entlastungsbeträge haben anerkannte Pflegebedürftige, die in einer ambulant betreuten Wohngruppe leben einen Anspruch auf Wohngruppenzuschlag von 214 Euro im Monat.
Mit diesem Zuschlag sind die Aufwendungen der Betreuer zu finanzieren. Sie übernehmen nicht nur allgemein organisatorische Aufgaben, sondern Verwalten, Betreuen und kümmern sich um das Gemeinschaftsleben. Sie erledigen fördernde Tätigkeiten und helfen im Haushalt. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung muss die Notwendigkeit von teilstationären Leistungen (Tag- oder Nachtpflege) bescheinigen.
Verhinderungspflege: Die Unterstützung bei Krankheit oder Urlaub
Private Pflegepersonen fallen aus verschiedenen Gründen aus, weil Krankheit oder Urlaub auch vor ihnen nicht Halt machen und dann hat der Pflegebedürftige ab Pflegestufe 2 Anspruch auf Verhinderungspflege.
Die Pflegeversicherung übernimmt die Kosten für Verhinderungspflege, aber nur für die Dauer von bis zu 6 Wochen in einem Jahr und unterstützt mit einem Betrag von 1.612 Euro. Sie haben das Recht auf Leistungen für Kurzzeitpflege, wenn Sie diese nicht in Anspruch nehmen, dann erhöht sich die Leistung auf Verhinderungspflege. Im besten Fall erhalten Sie bis zu 2.418 Euro, aber es gibt eine Voraussetzung und die besagt, dass die Pflegeperson mindestens 6 Monate die häusliche Pflege übernommen hat. Das bedeutet, egal welche Person Sie betreut, ob Verwandter oder Freund, er muss mindestens sechs Monate aktiv gewesen sein, damit ein Anspruch besteht.
Derzeit befinden sich E-Mails im Namen der AOK-Bundesverbandes mit dem Betreff „Ihre angeforderten Patientendokumentation – A5882010559“ im Umlauf. Diese Nachrichten sollten Sie nicht öffnen. Im Anhang befindet sich eine ZIP-Datei mit einem gefährlichen Trojaner. War diese
Bei der Pflegekassen wird ein Antrag auf Pflegehilfsmittel gestellt, wenn der anerkannte Pflegebedürftige in den eigenen vier Wänden versorgt wird und dafür einen ambulanten Pflegedienst oder eine andere Pflegeperson nutzt.
Die Pflegehilfsmittel erleichtern die Pflege und lindern die Beschwerden, aber ermöglichen auch eine selbstständige Lebensführung. Der Pflegebedürftige kann im eigenen Zuhause bleiben, ohne ärztliche Verordnung.
Bei den Pflegehilfsmitteln gibt es zwei Unterschiede, die Hilfsmittel für den Verbrauch und die technischen Mittel. Für die sogenannten Verbrauchsmittel, zu denen Verbandsmaterial, Windeln, usw., gehören, gibt es im Monat um die 40 Euro. Die technischen Hilfsmittel sind leihweise im Einsatz.
Der Betrag für Verbrauchshilfsmittel ist aufgrund der aktuellen Corona-Situation auf 60 Euro angehoben und gilt bis einschließlich 31.Dezember 2020.
Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen und deren Zuschüsse
Der Wohnungsbau wird bezuschusst und das ermöglicht die häusliche Pflege, aber es stellt auch eine Erleichterung für eine selbstständige Lebensführung dar.
Die Pflegekasse bietet einen Zuschuss von bis zu 4.000 Euro pro Jahr an, aber der Zuschuss ist abhängig vom Pflegegrad. Es gibt verschiedene wohnumfeldverbessernde Maßnahmen:
Türverbreiterungen
Einbau einer Rampe
Einbau eines Treppenlifts
Umbau des Badezimmers
Weitere Maßnahmen sind meist bei einer Veränderung der Pflegesituation notwendig und dann erhalten Sie einen neuen Zuschuss, der bei 4.000 Euro zusätzlich liegt.
Wichtig:
Beginnen Sie erst mit dem Umbau, wenn die Pflegekassen den Antrag genehmigt hat, ansonsten tragen Sie die Kosten selber. Hilfe und Informationen finden Sie bei den Wohnberatungsstellen vor Ort und gleichzeitig helfen sie auch bei der Antragsstellung.
Die Unterstützungsmöglichkeiten
Bei den Pflege- und Krankenkassen wird zwischen zwei Unterstützungsmöglichkeiten unterschieden.
Tages- oder Nachtpflege
In einer Einrichtung beanspruchen Pflegebedürftige die sogenannte Tages- oder Nachtpflege, auch wenn es nur um eine teilstationäre Pflege geht. Der Anspruch besteht obwohl Pflegegeld gezahlt wird. Der Antrag auf die Leistung ist bei der Pflegekasse zu stellen. Insbesondere Pflegebedürftige, die während der Abwesenheit der eigentlichen Pflegeperson nicht allein bleiben können, haben einen Anspruch. Er wird in folgender Höhe gewährt:
689 Euro Pflegegrad 2
1.298 Euro Pflegegrad 3
1.612 Euro Pflegegrad 4
1.995 Euro Pflegegrad 5
Personen, die mit dem Pflegegrad 1 anerkannt sind und Anspruch auf den Entlastungsbetrag für die Tag- und Nachtpflege haben, zahlen die restlichen Kosten aus eigener Tasche.
Kurzzeitpflege
Die Kurzzeitpflege eignet sich für alle Pflegebedürftigen, die einen anerkannten Pflegegrad von 2 bis 5 haben und für einen begrenzten Zeitraum auf vollstationäre Pflege angewiesen sind. Gerade in Krisensituationen kommt die Kurzzeitpflege in Betracht. Zu einer solchen Situation zählt, wenn der Krankenhausaufenthalt einer Pflegekraft zu überbrücken ist oder Umbaumaßnahmen in der Wohnung stattfinden, aber auch wenn eine neue Pflegeperson nicht nahtlos übernehmen kann.
Für ein Kalenderjahr ist der Anspruch für Kurzzeitpflege auf 8 Wochen begrenzt und die Pflegekasse übernimmt die Kosten in Höhe von 1.612 Euro. Der Betrag erhöht sich, wenn noch Mittel aus der Verhinderungspflege offen sind. Insgesamt stehen dann bis zu 3.224 Euro zur Verfügung.
Der Entlastungsbetrag eignet sich für die Kurzzeitpflege-Leistungen, wenn eine betroffene Person nur Pflegegrad 1 hat und keine weiteren Leistungen bezieht. Obwohl keine Leistungen vorhanden sind, weil der Pflegegrad nicht ausreicht, ist der Entlastungsbetrag eine große finanzielle Hilfe.
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In der häuslichen Pflege fallen unter die Pflegesachleistungen alle pflegerischen Maßnahmen. Die Leistungen reichen von der Körperpflege über die Ernährung und enden erst bei der Bewegung. Fachleute sprechen bei den Pflegesachleistungen von der körperlichen Grundpflege, aber das beinhaltet auch die Unterstützung im Haushalt. Dazu gehören Kochen, Backen, aber auch das Wäsche machen und Einkaufen. Der Gang zum Arzt ist auch eine Art Grundpflege, denn viele Menschen gehen mehrfach in der Woche zum Arzt und schaffen den Weg einfach nicht mehr alleine. Sie brauchen Hilfe und die kommt von einem Angehörigen oder dem Pflegedienst.
2. Wird die Pflegesachleistung vom Pflegegeld abgezogen?
Jede pflegebedürftige Person, die Zuhause lebt, hat einen Anspruch auf Pflegesachleistungen und auf Pflegegeld. Dafür kommt eine Kombination aus Sachleistung und Pflegegeld zum Tragen. Jede Person hat einen festen Anspruch auf Leistungen und diese wird anhand des Pflegegrad festgelegt. Wenn die Leistung nicht komplett verwendet wird, dann findet eine prozentuelle Auszahlung statt und das Restgeld steht dem Betroffenen zur Verfügung. Er kann das Geld für weitere Leistungen ausgeben.
3. Was zahlt die Pflegekasse?
Die Pflegekasse übernimmt alle Kosten der allgemeinen Pflege für eine pflegebedürftige Person und zwar bis zu einem Betrag von 1.612 Euro im Jahr. Der Betrag erhöht sich auf 3.224 Euro, wenn aus der Verhinderungspflege Gelder übrig sind.
4. Was zahlt die Krankenkasse bei Medikamentengabe?
Die Kosten für Medikamente sind in den ersten 28 Tagen des Jahres bis zu 10% selber zu tragen und erst anschließend übernimmt die Krankenkasse die Kosten.
5. Wer rechnet die Pflegesachleistungen ab?
Die Abrechnung der Pflegesachleistungen erfolgt durch einen anerkannten Pflegedienst oder durch eine anerkannte Einzelperson. Bei dem Pflegedienst muss es sich um einen ambulanten, von der Pflegekasse anerkannten Dienst handeln.
Fazit
Die Pflegekasse übernimmt viele Leistungen für Pflegebedürftige. Nicht nur reine Geldleistungen sind möglich, sondern auch Sachleistungen. Wichtig ist, dass der Pflegebedürftige die Möglichkeit bekommt, seinen Lebensabend im eigenen Zuhause zu verbringen. Das hat Vorrang vor einem Pflegeheim oder einer anderen Einrichtung. Ein Antrag kann die finanziellen Sorgen vergessen lassen, wenn Pflegegeld oder Entlastungsgeld bewilligt werden. Grundvoraussetzung ist immer ein anerkannter Pflegegrad, der vom Medizinischen Dienst festgestellt wird.
